Žádost o zaslání papírových žádanek

Jméno a příjmení: *

Kontaktní osoba:

Název pracoviště: *

Ulice, č.p.:

Město:

PSČ:

Email:

Telefon: *

Počet kusů žádanek:

Velká imunologická:

Revmatologická:

Alergologická:

Quantiferon - TB Plus:

Buněčná imunita a imunofenotypizace leukocytů:

Prázdná žádanka:

Poznámka:

Opište kód: ^*

Údaje označené hvězdičkou (*) jsou povinné.