Žádost o zaslání odběrových zkumavek

Jméno a příjmení: *

Kontaktní osoba:

Název pracoviště: *

Ulice, č.p.:

Město:

PSČ:

Email:

Telefon: *

Počet kusů zkumavek:

sada na Quantiferon:

BD Vacutainer červené 4 ml:

BD Vacutainer červené 6 ml:

BD Vacutainer červené 10 ml:

BD Vacutainer SSTII zlaté 3,5 ml:

BD Vacutainer Lithium heparin zelené 2 ml:

BD Vacutainer K2EDTA fialové 2 ml:

zkumavka na stolici:

zkumavka na sliny:

zkumavka na BALF:

Poznámka:

Opište kód: ^*

Souhlasím se zpracováním odeslaných informací podle našich zásad pro zpracování osobních údajů ^*

Údaje označené hvězdičkou (*) jsou povinné.