Žádost o zasílání výsledků elektronicky

Spolupracujícím lékařům nabízíme možnost zasílání výsledků elektronicky systémem MISE provozovaným pardubickou firmou Stapro nebo CGM CLICKBOX / MEDICALNET (CGM).

Pokud máte zájem o zprovoznění zasílání výsledků, vyplňte prosím následující formulář.

Jméno a příjmení: *

Název pracoviště: *

IČP (více IČP oddělte čárkou): *

Ulice, č.p.:

Město:

PSČ:

Email: *

Telefon: *

Poznámka:

Opište kód: ^*

Souhlasím se zpracováním odeslaných informací podle našich zásad pro zpracování osobních údajů ^*

Údaje označené hvězdičkou (*) jsou povinné.